Лучшее казино в мире

Визуализация рака толстой кишки

Рак толстой кишки - самая распространенная и самая предотвратимая форма рака желудочно-кишечного тракта и третья по распространенности форма рака в Соединенных Штатах. Колоректальный рак является третьей по распространенности опухолью у мужчин и второй по частоте у женщин и составляет 10% всех типов опухолей во всем мире. [1, 2, 3] Показатели выживаемости заметно улучшились, и теперь можно достичь долгосрочной выживаемости у пациентов с запущенными стадиями рака на момент постановки диагноза. Однако колоректальный рак по-прежнему является третьей по значимости причиной смерти от рака в Соединенных Штатах. [4] Пятилетняя выживаемость у пациентов с колоректальным раком I или II стадии (ранняя стадия) составляет примерно 90%, но только 13% для тех, у кого рак распространился на отдаленные органы. [5]

По оценкам Американского онкологического общества, в 2020 году в США было диагностировано 104 610 новых случаев рака толстой кишки. По оценкам, к 2020 году смертность от рака толстой и прямой кишки составляет 53 200 человек. [4] Согласно Программе наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов Национального института рака (SEER), заболеваемость колоректальным раком снижается в среднем примерно на 2,4% каждый год; а уровень смертности снижался на 2,2% ежегодно в течение 2007-2016 гг. [6]

Большинство видов рака протекает бессимптомно, пока болезнь не продвинется. В стуле может быть кровь, но чаще встречается скрытое кровотечение; пациенты могут иметь железодефицитную анемию. Усиление непроходимости толстой кишки может вызвать такие симптомы, как запор, изменение привычки кишечника и, в запущенных случаях, фекальную рвоту. Опухоль может остро кровоточить, прободить или вызывать боль из-за вторжения в соседние органы.

(См. Изображение ниже.)

Большинство аденокарцином толстой кишки возникают при ранее существовавших аденоматозных полипах, и прогрессирование полиповидных аденом в карциному происходит в течение нескольких лет.

В приведенных ниже примерах показан пациент, направленный на скрининговую КТ-колоноскопию, который вернулся через 5 лет без промежуточного наблюдения.

Рекомендации по скринингу

Европейское общество медицинской онкологии опубликовало следующие рекомендации по колоноскопии [1]:

Многопрофильная рабочая группа США по колоректальному раку выпустила рекомендации по скринингу, в которых скрининговые тесты делятся на 3 уровня в зависимости от их эффективности. [7]

Тесты уровня 1 состоят из следующего:

Тесты уровня 2 состоят из следующего:

Тестирование Уровня 3 - это капсульная колоноскопия каждые 5 лет. Тестирование на септин 9 не рекомендуется.

Предлагаемые сроки первоначального скрининга и интервалы для последующего тестирования для различных групп риска следующие [7]:

Для пациентов с семейным анамнезом колоректального рака или прогрессирующей аденомы, которая была диагностирована до 60 лет у 1 родственника первой степени родства или в любом возрасте у 2 родственников первой степени родства, обследование следует начинать с колоноскопии в возрасте на 10 лет моложе самого молодого возраст на момент установления диагноза родственника первой степени родства или возраст 40 лет, который следует повторять каждые 5 лет.

У пациентов с 1 родственником первой степени родства с колоректальным раком, продвинутой аденомой или продвинутым зубчатым поражением, диагностированным в возрасте 60 лет и старше, скрининг должен начинаться с теста уровня 1 в возрасте 40 лет и продолжаться с теми же интервалами, что и в среднем: пациенты риска.

Колоноскопический скрининг должен быть прекращен у пациентов в возрасте 75 лет и старше с предыдущими отрицательными скрининговыми тестами или у которых ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет, или у пациентов в возрасте 85 лет и старше без предварительного скрининга.

Клиническая стадия колоректального рака

Стадия - самый надежный показатель выживаемости пациентов с колоректальным раком. [8] Система стадирования TNM (опухоль, узлы, метастаз), предложенная Американским объединенным комитетом по раку / Международным союзом борьбы с раком (AJCC / UICC), является рекомендуемой системой стадирования колоректального рака. [9]

Одним из основных преимуществ системы TNM является то, что система управляется данными и подвержена постоянному совершенствованию. [10] Еще одним преимуществом единой системы является общий язык относительно бремени опухоли, понятный клиницистам в Соединенных Штатах и ​​за рубежом.

Система TNM получена из образцов хирургической резекции. Т обозначает локальную протяженность нелеченой первичной опухоли. N означает поражение опухолью регионарных лимфатических узлов и лимфатической системы. Буква M обозначает метастатическое заболевание.

Таблицы 1–4 ниже адаптированы из стадий рака толстой и прямой кишки AJCC.

Первичная опухоль (T)

Первичная опухоль не может быть оценена

Нет доказательств первичной опухоли

Карцинома in situ: интраэпителиальная или внутрислизистая карцинома (поражение собственной пластинки без распространения через мышечную слизистую оболочку)

Опухоль проникает в подслизистую оболочку (через слизистую мышечную оболочку, но не в собственную мышечную оболочку)

Опухоль поражает собственную мышечную мышцу

Опухоль проникает через собственную мышечную ткань в периколоректальные ткани.

Опухоль проникает через висцеральную брюшину (включая грубую перфорацию кишечника через опухоль и постоянное проникновение опухоли через области воспаления на поверхность висцеральной брюшины)

Опухоль напрямую вторгается в другие органы или структуры или прилегает к ним.

Таблица 2. Региональные лимфатические узлы (N) (открыть таблицу в новом окне)

Региональные лимфатические узлы (N) a

Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены

Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы

Присутствуют метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах (опухоль в лимфатических узлах размером ≥0,2 мм) или любое количество опухолевых отложений, и все идентифицируемые узлы отрицательны

Метастаз в одном региональном лимфатическом узле

Метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах

Опухолевые отложения в суберозе, брыжейке или неперитонеализированных, периколических или периректальных / мезоректальных тканях без метастазов в регионарные лимфоузлы

Метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах

Метастазы в 4-6 регионарных лимфатических узлах

Метастазы в 7 или более регионарных лимфатических узлов

a Сателлитный перитуморальный узелок в периколоректальной жировой ткани первичной карциномы без гистологических свидетельств остаточного лимфатического узла в узле может представлять собой прерывистое распространение, венозную инвазию с внесосудистым распространением (V1 / 2) или полностью замещенный лимфатический узел (N1 / 2). ). Замещенные узлы следует учитывать отдельно как положительные узлы в категории N, тогда как прерывистое распространение или венозная инвазия следует классифицировать и учитывать в категории «Опухолевые отложения» (TD), зависящие от места.

Определение отдаленных метастазов (М)

Термины pM0 и Mx не являются допустимыми категориями в системе TNM. Присвоение категории M для клинической классификации может быть cM0, cM1 или pM1. Любая из категорий (cM0, cM1 или pM1) может использоваться с группировкой патологических стадий.

Нет отдаленных метастазов при визуализации или других исследованиях, нет признаков опухоли в отдаленных участках или органах. (Эта категория не присваивается патологами.)

Выявлены метастазы в один или несколько отдаленных участков или органов или перитонеальные метастазы.

Метастаз, ограниченный 1 органом или участком, идентифицируется без метастазов в брюшину

Метастазы в 2 или более места или органы идентифицированы без метастазов в брюшину

Метастазирование на поверхность брюшины отдельно или с метастазами в другом месте или органе

Таблица 4. Анатомические стадии и прогностические группы (открыть таблицу в новом окне)

Анатомическая стадия / Прогностические группы a

cTNM - это клиническая классификация, а pTNM - это патологическая классификация. Префикс y используется для тех видов рака, которые классифицируются после предварительного неоадъювантного лечения (например, ypTNM). Пациенты с полным патологическим ответом - это ypT0N0cM0, который может быть аналогичен группе стадии 0 или I. Префикс r должен использоваться для рака, который рецидивировал после безрецидивного интервала (rTNM).

b Dukes B - это смесь лучших (T3 N0 M0) и худших (T4 N0 M0) прогностических групп, как и Dukes C (любой TN1 M0 и любой T N2 M0). MAC - это модифицированная классификация Астлера-Коллера.

Многие пациенты с раком толстой кишки, у которых либо имеются метастазы в печень при постановке диагноза, либо развиваются метастатические опухоли печени после постановки диагноза, могут иметь право на резекцию печени после химиотерапии иммуномодуляторами (конверсионная терапия). [11] Например, в одном исследовании 79% пациентов, которые изначально не подходили для резекции, ответили на схему цетуксимаба с FOLFOXIRI, и резекция печени стала возможной у 60% пациентов. [12] С точки зрения визуализации, это стимулирует усилия по повышению точности определения стадии, но текущие морфологические оценки не обязательно хорошо коррелируют с промежуточными или окончательными результатами у пациентов с метастатическим раком печени. [13]

Колоноскопия

Оптическая колоноскопия остается стандартом критерия, по которому измеряется точность других скрининговых тестов. [14] Чувствительность колоноскопии для обнаружения раковых и предраковых поражений оценивается выше 95%. [5] Основным преимуществом колоноскопии является то, что полипы можно удалить во время процедуры. Однако он имеет относительно более высокую стоимость и требует применения седативных препаратов. Не все пациенты могут переносить седативный эффект, или, например, прекращение антикоагуляции у людей с сердечными клапанами может быть слишком рискованным. Использование колоноскопии в популяции с низкой распространенностью заболевания может быть не таким рентабельным.

В исследовании, проведенном Doubeni и др. С участием 1747 пациентов, умерших от колоректального рака, и 3460 пациентов из контрольной группы без колоректального рака, скрининговая колоноскопия была связана со снижением риска смерти от любого колоректального рака на 67%, что на 65% снижает риск смерти. для рака правой толстой кишки и снижение на 75% для рака левой / прямой кишки. [15]

Альтернативы, такие как скрининговая КТ-колоноскопия, могут дать преимущество в том, что они менее инвазивны и, возможно, более подходят для скрининга пациентов с низкой априорной вероятностью заболевания. Рентгенография, КТ (включая виртуальную КТ-колоноскопию), МРТ, трансректальное ультразвуковое исследование и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) играют роль в диагностике и лечении рака толстой кишки. [16]

КТ-колонография

Эффективность компьютерной томографии для диагностики первичной опухоли может быть ограничена размером или расположением опухоли. Несмотря на отсутствие существующих рекомендаций по использованию КТ в качестве метода скрининга, кроме КТ колонографии, могут быть случаи, в которых первичная опухоль может быть очевидна на сканировании, полученном для другой цели, и, если толстая кишка или стенка прямой кишки, инфильтрация брыжейки , аденопатия или поражения печени не отмечены, могут быть поводом для судебного разбирательства. КТ-колонография в Соединенных Штатах обычно ограничивается пациентами, которые не являются хорошими кандидатами на колоноскопию из-за сопутствующих заболеваний или структурных проблем, препятствующих оптическому обследованию. [17, 18, 19, 5, 20,21] Развитие мультиспиральной КТ и другие технологические достижения позволили КТ-колонографии стать альтернативой колоноскопии или бариевой клизме с двойным контрастированием для скрининга и обнаружения колоректальных полипов. [18, 22]

При интерпретации КТ-колонографии диагноз поражений менее 5 мм (и ограничение обнаружения плоских поражений) не является точным. Неточности стадийности методов визуализации являются ограничением, которое понятно, и для окончательной клинической стадии колоректальной карциномы используются другие подтверждения с помощью эндоскопии, анализа патологических узлов и опухолей, маркеров опухолей и хирургических методов.

В исследовании, проведенном Ibanez et al. С участием 217 пациентов (225 опухолей) с раком толстой кишки, которым была выполнена предоперационная КТ-колонография и плановая колэктомия, КТ-колонография выявила все опухоли и предоставила точное местоположение в 208 случаях (92,4%). Результаты изменили план операции у 31 пациента (14,3%). При дифференцировании T3 / T4 от опухолей T1 / T2 точность составила 87,1%, чувствительность 88,5% и специфичность 84,1%. Для опухолей высокого риска (T3 ≥ 5 мм и T4) точность составила 82,7%, чувствительность 86% и специфичность 80%. Для оценки N-этапа точность составила 69,3%, чувствительность 74% и специфичность 67,1%. [23]

Испытание стула

Тестирование стула может косвенно идентифицировать поражения, такие как анализ кала на скрытую кровь (gFOBT) на основе гваяковой кислоты, иммунохимический тест кала (FIT) и ДНК фекалий. [24, 25, 26]

ESMO дает следующие рекомендации по неинвазивному тестированию [1]:

Рентгенография

Обычные рентгенограммы брюшной полости - полезный первый шаг в оценке пациентов с такими осложнениями рака толстой кишки, как непроходимость или перфорация толстой кишки. Свободный воздух под диафрагмой может быть обнаружен на рентгенограмме грудной клетки в вертикальном положении. Редко муцин-продуцирующий рак толстой кишки показывает кальцификацию первичной опухоли и вторичных отложений в печени и брюшине, видимых на рентгенограммах.

Бариевая клизма с двойным контрастированием является одним из методов, одобренных для скрининга рака толстой кишки, но частота ее использования за последнее десятилетие заметно снизилась. Как отмечают Ферруччи и др. [27], «DCBE [бариевая клизма с двойным контрастированием] - это малоэффективная процедура для обнаружения полипов с высоким уровнем ложноположительных результатов, и вряд ли она будет выполняться опытными практикующими врачами в будущем. ”

Хотя бариевая клизма больше не входит в число распространенных инструментов скрининга, следующие примеры предлагают обзор ее полезности в диагностике полипов и карцином, которые могут быть синхронными, а также крупной морфологии опухоли, как показано с помощью бариевой клизмы с двойным контрастированием.

Приблизительно 5% пациентов с раком толстой кишки на момент постановки диагноза имеют более одного рака (см. Изображение ниже).

Примерно у 35% пациентов с раком толстой кишки имеется ассоциированный аденоматозный полип (см. Изображение ниже).

Появление опухолей толстой кишки на бариевой клизме с двойным контрастированием отражает различные морфологические типы: полиповидные, кольцевые или плоские.

Полиповидные поражения варьируются от небольших гладких опухолей до больших дольчатых масс с неровной поверхностью и связанной с этим деформацией контура вдоль 1 края стенки кишечника (см. Изображение ниже). Заболеваемость раком аденоматозного полипа зависит от его размера и особенностей поверхности; более крупные и нерегулярные изъязвленные поражения с большей вероятностью содержат карциному.

Кольцевые поражения возникают в результате нерегулярных периферических масс, которые сильно сужают просвет кишечника. По краям карциномы видны выступающие края, выступ или плечо опухоли (так называемое «яблочное» поражение). Складки слизистой в суженном сегменте разрушены; может присутствовать изъязвление (см. изображение ниже).

Плоские поражения, которые встречаются редко, визуализируются как односторонний контурный дефект с широким основанием. Могут присутствовать изъязвления (см. Изображение ниже). Плоские поражения могут проникать в стенку кишечника и, если они обширны, вызывать области нерастяжимости.

Небольшие карциномы обычно представляют собой полиповидные образования с гладкими очертаниями; они могут быть неотличимы от доброкачественного полипа. Редко они могут проявляться в виде небольшого плоского поражения.

Рентгенологически полиповидное образование визуализируется либо как дефект наполнения столба с барием (исследование с одним контрастом), либо, чаще, как покрытая барием масса мягкой ткани, выступающая в заполненный воздухом просвет (исследование с двойным контрастированием).

Полип на сидячем положении можно визуализировать в виде серповидной (или кольцевой) тени на стенке кишечника (см. Изображение ниже).

У полипов на ножке есть ножки, которые можно легко идентифицировать в профиле (см. Изображение ниже). Когда стебель виден сквозь сам полип, это приводит к появлению целевого объекта. Злокачественное изменение может произойти в головке полипа на ножке. Длинная (2 см и более), тонкая (5 мм и менее) ножка может препятствовать распространению карциномы из головки полипа в стенку.

Компьютерная томография

КТ-сканирование (включая мультидетекторную компьютерную томографию [MDCT] и КТ-колонографию) используется в качестве вспомогательного средства при скрининге карциномы толстой кишки, для определения стадии рака толстой кишки перед операцией, для оценки и определения стадии рецидива заболевания, а также для обнаружения наличия отдаленных метастазов. Опухоли толстой кишки могут быть диагностированы на компьютерной томографии как случайная находка (см. Изображения ниже) или у пациентов с острыми симптомами, связанными с осложнениями опухоли толстой кишки, такими как перфорация. [20, 21, 28, 29, 30, 31, 32, 33]

Аденокарцинома толстой кишки, проявляющаяся как острое заболевание брюшной полости.

У пожилых пациентов чаще появляются симптомы, связанные с осложнениями, связанными с опухолями толстой кишки на поздних стадиях. На изображениях ниже показаны два примера пациентов, у которых ранее не диагностировалась карцинома толстой кишки, с признаками и симптомами острой перфорации брюшной полости.

Самопроизвольная перфорация может быть связана с несколько более высокой послеоперационной летальностью, но долгосрочное выживание у таких пациентов зависит от стадии обращения, которая, как правило, является более поздней. [34] Другие осложнения, которые могут проявляться остро, включают обструкцию и образование свищей, как показано на изображении ниже.

КТ в скрининге колоректальной карциномы

КТ-колонография, более известная как виртуальная колоноскопия, была представлена ​​в качестве альтернативного метода скрининга колоректальной карциномы и получает все большее признание в качестве альтернативного или дополнительного диагностического теста к традиционной колоноскопии. Его эффективность была установлена ​​в многоцентровом исследовании Американского колледжа радиологической сети визуализации (ACRIN). [35, 36]

КТ-колонография - это минимально инвазивное исследование толстой и прямой кишки, предназначенное для выявления полипов и новообразований. Она похожа на диагностическую колоноскопию в том, что требует 24-часовой подготовки кишечника с комбинацией слабительных средств, контактных слабительных, диетических ограничений и гидратации. [37] Однако новые разработки в метке фекалий могут устранить процесс подготовки кишечника. [38] После того, как пациент подготовился к обследованию, ему вводят ректальную трубку и вдыхают комнатный воздух или углекислый газ в толстую кишку под контролируемым давлением, чтобы обеспечить полное расширение толстой кишки. [39]

КТ-изображения обычно получают через толстую кишку как минимум в двух положениях (обычно в положении лежа на спине и на животе). По мере необходимости после репозиции и повторной визуализации получают дополнительную визуализацию, чтобы обеспечить адекватную визуализацию всех сегментов толстой кишки. После получения изображений они отправляются в интегрированную компьютерную систему для просмотра изображений и дальнейшей обработки. Последние достижения в области технологий и программного обеспечения позволили преобразовать двухмерные (2D) аксиальные, корональные и сагиттальные срезы в трехмерный (3D) внутрипросветный рендеринг или методы «сквозного». [40] (См. Изображения ниже.)

Показания / рекомендации по заказу

Показания для КТ-колонографии аналогичны показаниям для колоноскопии. Лица, проходящие обследование, попадают в 1 из 3 категорий, определяемых как скрининговые, надзорные или диагностические. [41]

Скрининг направлен на выявление полипов или рака толстой кишки без признаков или симптомов заболевания. Для скрининга заболеваний Целевая группа многих обществ США по колоректальному раку, Американское онкологическое общество и Американский колледж радиологии рекомендуют скрининговую КТ-колонографию каждые 5 лет. [42]

Диагностическая КТ-колонография охватывает лиц с симптомами или лиц, у которых скрининговое обследование обнаружило аномалию, и требуются дальнейшие исследования. Распространенным показанием является «завершающая колонография» после неполной оптической колоноскопии.

В отличие от скрининговой и диагностической КТ-колонографии, контрольная КТ-колонография включает наблюдение за людьми с известным колоректальным раком. Повторные осмотры подбираются с учетом индивидуального случая пациента и плана лечения.

КТ-колонография также может быть предложена пациентам с повышенным риском осложнений от обычной колоноскопии, таких как повышенный риск анестезии. Противопоказания к КТ-колонографии включают следующее [43]:

Симптоматический острый колит

Недавний острый дивертикулит

Недавняя колоректальная хирургия

Симптоматическая грыжа толстой кишки с грыжей брюшной стенки

Недавняя глубокая эндоскопическая биопсия

Подозрение на перфорацию толстой кишки

Симптоматическая / тяжелая непроходимость тонкой кишки

Кроме того, существует несколько показаний, по которым КТ-колонография не одобрена, включая рутинное наблюдение за воспалительными заболеваниями кишечника, наследственными синдромами полипоза / неполипоза, оценкой заболевания анального канала или беременностью. [42]

Поражения классифицируются с использованием системы отчетов и данных КТ-колонографии (C-RAD) [44] как C0, если исследование было неадекватным, и как C1, если исследование было нормальным. Полипы размером 6–9 мм и менее 3 классифицируются как C2 (неопределенные), и рекомендуется продолжить наблюдение или колоноскопию. Поражения C3 включают те, которые больше 10 мм в диаметре или если присутствует более трех поражений размером 6-9 мм, для которых рекомендуется колоноскопия. C4 используется для описания новообразования толстой кишки с ассоциированным сужением просвета или экстраколоническим расширением, для которого рекомендуется срочное направление для рассмотрения хирургического вмешательства. Система также рекомендует категоризировать важные экстраколонические находки.

Точность КТ-колонографии по сравнению с традиционной колоноскопией является предметом серьезных дискуссий в последние несколько лет. Первое крупное скрининговое исследование на основе КТ-колонографии в США в 2005 году оценило чувствительность более 90% для обнаружения полипов размером более 1 см. [44] Последующие испытания в середине 2000-х годов показали более низкую чувствительность, 55% и 59%, [45, 46], но крупномасштабное исследование, спонсируемое ACRIN в 2008 году, показало специфичность более 90% и чувствительность 90% для полипы размером более 9 мм. [47] Кроме того, сообщалось о чувствительности для поражений размером 5–9 мм с чувствительностью 85–89%.

КТ-колонография имеет ряд недостатков по сравнению с традиционной колоноскопией. Первый - это радиационное облучение, которое, возможно, приводит к долгосрочному канцерогенному эффекту, хотя с новыми системами получения изображений радиационное облучение значительно снизилось. [48] ​​Другой недостаток заключается в том, что если при КТ-колонографии обнаруживается значительное поражение, пациента, скорее всего, придется вернуть для второго исследования со второй подготовкой кишечника (например, колоноскопией) для подтверждения, наблюдения или удаления поражения. если оценка C2 или выше. [44] Еще один недостаток - интерпретатор, межсистемная изменчивость. Представленные результаты не могут быть воспроизведены без обширного обучения технике.

КТ-колонография несет небольшой риск процедурных осложнений, включая перфорацию кишечника. [49] Риск перфорации ниже, чем при оптической колоноскопии. Недавний ретроспективный анализ почти 29 000 пациентов с наиболее выраженными симптомами, прошедших скрининг в Соединенном Королевстве и Израиле, показал, что частота перфорации на 0,06% и 0,08% соответственно [28] ниже, чем при оптической колоноскопии, но не является незначительной.

Чувствительность КТ-колонографии для выявления плоских высыпаний не установлена; такие поражения могут составлять 40% всех аденом. [50] (См. Изображения ниже.)

КТ при стадировании аденокарциномы толстой кишки.

КТ-сканирование играет важную роль в определении стадии рака толстой кишки. КТ-сканирование может помочь определить локализацию опухоли, размер опухоли, локорегиональное и метастатическое распространение, что может помочь в планировании хирургического вмешательства. [10] Степень инвазии стенки, распространение опухоли в брыжейку, а также наличие лимфатических узлов и отдаленных метастазов являются основными факторами, влияющими на прогноз пациента. [29, 43].

Текущая роль КТ у пациентов с известным раком толстой кишки противоречива; Общая точность определения предоперационной стадии рака толстой кишки, основанная на ранних оценках компьютерной томографии, до внедрения мультидетекторной технологии, составляла от 48 до 77%. [51] Определение глубины прорастания опухоли через стенку толстой кишки не было точным. [29]

Есть надежда, что внедрение MDCT-сканирования и улучшенного программного обеспечения для обработки данных может повысить точность. Одно исследование показало, что при использовании MDCT точность определения опухолей T1 и T2 достигала 90,4% и 73,9% соответственно [30], хотя точность правильного определения опухолевого поражения лимфатических узлов была ниже для пациентов N0 и N1. на 61,6%. Это ограничение связано с критериями размера для оценки лимфатических узлов с невозможностью идентифицировать злокачественную инфильтрацию не увеличенных лимфатических узлов.

В более раннем небольшом исследовании с использованием аксиальной МДКТ в сочетании с мультипланарными переформатированными изображениями были обнаружены аналогичные результаты с точностью стадирования опухоли на уровне 83% и немного улучшенным стадированием узловой стадии на уровне 80%. [52]

КТ-колонография также предлагает некоторые перспективы в качестве метода постановки. КТ-колонография все чаще проводится после неполной колоноскопии для оценки синхронных поражений и метастазов. [53] В одном исследовании оценивали КТ-колонограммы от 246 пациентов для оценки стадии опухоли. Общая точность для стадии опухоли составила 79%. [54]

По мере развития технологий вполне вероятно, что MDCT-сканирование и КТ-колонография будут играть все более важную роль, наряду с МРТ, в начальной стадии колоректального рака.

Первичная опухоль может быть незаметной на стадии КТ, особенно если поражение относительно небольшое или плоское, а кишечник заполнен фекалиями. Поражения выглядят как асимметричные очаговые внутрипросветные образования с утолщением стенок или могут быть кольцевидными. Иногда рак толстой кишки проявляется в виде стриктуры с непроходимостью толстой кишки. Кольцевые карциномы обнаруживаются по утолщению стенки кишечника и сужению просвета. Использование многоплоскостных изображений для просмотра толстой кишки в ортогональной плоскости облегчает оценку толщины опухоли и длины поражения. Аденоматозные полипы и аденокарциномы усиливаются йодированным контрастом. По мере развития опухоли кровоснабжение опухоли и прилегающей брыжейки увеличивается. (См. Изображения ниже.)

На распространение опухоли вне толстой кишки указывает потеря слоев тканевого жира между толстой кишкой и окружающими структурами. Распространенные опухоли толстой кишки могут напрямую поражать переднюю брюшную стенку, забрюшинное пространство, печень, поджелудочную железу, селезенку или желудок. (См. Изображения ниже.)

Точность правильного определения опухолевого поражения лимфатических узлов ниже, с уровнем точности для пациентов N0 и N1 61,6% [30], хотя небольшое исследование с использованием аксиальной МДКТ в сочетании с многоплоскостными переформатированными изображениями показало аналогичные результаты с точностью стадирования опухоли на уровне 83% и немного улучшенная узловая стадия с точностью 80%. [52]

Узлы диаметром более 10 мм считаются ненормальными. Не было выявлено никаких характеристик ткани при КТ, которые позволяют различать увеличенные доброкачественные узлы и увеличенные злокачественные узлы. Кроме того, злокачественные очаги могут присутствовать в узлах диаметром менее 1 см.

Увеличенные узлы могут быть обнаружены в брыжейке и забрюшинном пространстве (см. Первое изображение ниже). Увеличенные узлы также могут наблюдаться вокруг ворот гепатита (см. Другие изображения ниже).

Ректосигмоидные опухоли могут метастазировать во внешние подвздошные узлы.

Несмотря на ограничения в точности определения стадии, существует связь с выживаемостью [55]; в исследовании более 500 пациентов, перенесших лечебную резекцию по поводу рака толстой кишки, радиологическая (КТ) узловая стадия (без использования подклассов) была связана с выживаемостью через 5 лет 83% (N0), 76% (N1; 1- 3 регионарных лимфатических узла) и 54% (N2; 4 или более регионарных лимфатических узла).

Метастазы в печени являются наиболее частым местом отдаленного распространения и развиваются в 50% случаев. После инъекции внутривенного контрастного вещества (см. Изображения ниже) метастазы в печени проявляются в виде четко определенных областей низкой плотности (по сравнению с нормальной паренхимой печени), которые лучше всего видны (т. Е. С максимальной разницей в аттенюации тканей между непораженной печенью и поражением) в портальная венозная фаза. В более ранней артериальной фазе метастазы в печени могут проявлять усиление ободка или становиться гиперплотными или изоденсными по сравнению с нормальной печенью.

Даже обширные метастазы в печени могут быть подходящими для хирургической резекции при условии, что первичная опухоль была резецирована для лечения (R0) и что полная резекция достижима на основе анатомических критериев и сохранения функции печени. Все более сложные методы могут включать поэтапную резекцию, комбинацию с предоперационной эмболизацией воротной вены или радиочастотную абляцию до или в сочетании с резекцией. [56]

В настоящее время проводится множество клинических испытаний для оценки сроков и оптимальных режимов предоперационной и адъювантной химиотерапии, а обзор консенсусных конференций по хирургическому лечению, проведенный Masi et al [57], суммирует, что единственные правила при проведении хирургической резекции метастазов колоректального отдела печени в дополнение к полная (R0) резекция - это сохранение 2 смежных сегментов печени (с адекватным сосудистым притоком и оттоком) и адекватным будущим остатком печени (>20% от общего объема в здоровой печени). Ограниченная портальная аденопатия не исключает хирургической резекции.

Kanas et al [55] выполнили обзор и метаанализ исследований и определили, что медиана 5-летней выживаемости после резекции метастазов колоректальной печени сильно варьировала (от 16 до 74%) и зависела от ряда факторов. Медиана выживаемости была лучше у пациентов с уровнем карциноэмбрионального антигена (CEA) менее 200, с отрицательной границей опухоли и менее 3 метастазов в печень. Пациенты с более высокой степенью опухоли имели худшую медианную выживаемость, а пациенты с отрицательными лимфатическими узлами - лучше. Шансы на выживание также повысились за счет увеличения ежегодного объема клиник. Более поздние исследования не показали улучшения выживаемости по сравнению с самыми ранними исследованиями. Общая медиана выживаемости после резекции печени с метастазами толстой кишки составила 3,6 года. [55]

Учитывая продолжающиеся споры о пользе резекции печени, оценка КТ для внутрипеченочного метастатического заболевания должна быть сосредоточена на точном сообщении о внутрипеченочной локализации и размере метастазов, имея в виду необходимость в 2 смежных сегментах с адекватным сосудистым снабжением и дренажом для резекции. Радиологов могут попросить провести оценку объема печени у пациентов, которым предстоит резекция печени. (См. Изображение ниже.)

Концепция неоперабельности меняется, и пациенты с заболеванием, ранее считавшимся неоперабельным, все еще могут быть кандидатами на операцию с лечебной целью, но пока нет единого мнения о выборе этой подгруппы. [57]

Общие места поражения метастазами включают легкие, надпочечники, брюшину и сальник. У самок может быть вовлечен яичник.

Хотя метастазы в легкие могут быть обнаружены при рентгенографии грудной клетки, КТ имеет более высокую чувствительность для небольших метастазов в легкие (

Метастазы в надпочечники могут возникать у 14% пациентов с раком толстой кишки. Они проявляются увеличением (>2 см), асимметрией и неоднородностью. Метастазы в надпочечниках очень распространены по фтордезоксиглюкозе (ФДГ) и могут быть дополнительно охарактеризованы с помощью МРТ. (См. Изображения ниже.)

Костные и церебральные метастазы встречаются редко.

Отчетность о метастатическом заболевании должна быть сосредоточена на тщательном сообщении о местонахождении и размере поражений, что будет постоянно находиться в центре внимания при дальнейшем лечении пациента. На данный момент использование критериев оценки ответа на солидные опухоли (RECIST) [58] обычно не применяется в клинической практике, но это требование стандартизации в клинических испытаниях.

Ниже показан пример послеоперационного осложнения.

КТ в наблюдении после терапии рака толстой кишки

Руководства по эпиднадзору рекомендуют ежегодное КТ-наблюдение грудной клетки, брюшной полости и таза [56] в дополнение к частой клинической оценке, тестированию CEA и последующей колоноскопии. Руководства Американского общества клинической онкологии (ASCO) рекомендуют КТ-наблюдение на основе метаанализов, показывающих, что КТ-сканирование или визуализация печени связаны с улучшением выживаемости. Было обнаружено, что уровень смертности среди пациентов, которым выполняли визуализацию печени, на 25% ниже, чем у пациентов, которым не проводилась визуализация. Пациентам с раком прямой кишки с плохими прогностическими факторами также может помочь КТ органов малого таза, особенно если они не получали лучевую терапию.

КТ грудной клетки является полезным в выводах группы ASCO в том, что самая высокая доля резектабельных метастазов в легких, особенно у пациентов с раком прямой кишки, обнаруживается при использовании КТ грудной клетки и часто не связана с повышением маркеров СЕА. [59] (См. Изображения ниже.)

КТ-колонография с контрастным усилением была оценена на предмет эффективности колоректального рака при наблюдении после лечебной резекции [60], и авторы пришли к выводу, что методика соответствует точности скрининговых КТ-исследований колонографии, может выявить метастатическое заболевание вне толстой кишки и может устранить необходимость в дополнительных исследованиях. инвазивная контрольная колоноскопия во время рутинного послеоперационного наблюдения. Однако чувствительность для аденом была более ограничена и составляла 80% по сравнению со 100% для карциномы, и авторы признали, что чередование методов может быть более разумным подходом.

Степень уверенности

Ранние оценки точности КТ-сканирования были опубликованы в конце 1980-х - начале 2000 года. Внедрение MDCT-сканирования, которое позволяет быстро получать изображения в несколько этапов и многоплоскостное переформатирование изображений на основе срезов тонких срезов толщиной всего 0,5 мм. предоставили рентгенологам изображения высокого качества и улучшенного пространственного разрешения. Точность определения стадии опухоли повысилась, но прогнозирование вовлечения опухоли в неувеличенные лимфатические узлы все еще ограничено. Основываясь на метаанализе 19 серий, Dighe et al [31] пришли к выводу, что MDCT может оказать значительное влияние на повышение точности определения стадии рака толстой кишки со специфичностью 93% и чувствительностью 86% для обнаружение инвазии опухоли и специфичность 87% и чувствительность 70% для обнаружения метастазов в лимфатических узлах.

Huh et al, [61], которые рассмотрели более 500 случаев (исключая стадию IV), сканированных с 1997 по 2007 год, отметили, что рентгенологическое определение стадии является важным независимым предиктором долгосрочной выживаемости. Пятилетняя выживаемость постепенно снижалась у пациентов, которым КТ была поставлена ​​стадия T1 (96%), T2 (89%), T3 (75%) и T4 (79%), а также у пациентов с TNM-стадией CT с 90 % (стадия I) до 81% при стадии II и 70% при стадии III болезни. КТ-сканирование не может заменить патологическую стадию, но оно дает полезную информацию о проявлениях заболевания и локально-региональном и отдаленном распространении, что может помочь в оперативном планировании и ведении.

В некоторых условиях, например, при повышении CEA после терапии рака толстой кишки, КТ оказалась менее точной, чем сканирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ); Одно исследование показало чувствительность МДКТ 70,3% по сравнению с ПЭТ-сканированием с чувствительностью 97%. Ограничения КТ заключались в обнаружении рецидива в пресакральном пространстве, в метастатических лимфатических узлах размером менее сантиметра, в перитонеальных отложениях, на периферии удаленных метастазов в печень и в шейке матки. [62]

Ложноотрицательные / положительные результаты

Неадекватная подготовка и / или вздутие кишечника, плоские поражения и небольшие полипы являются причинами пропущенных поражений (ложноотрицательных результатов) при многодетекторной рядной КТ-колонографии. В одном исследовании не было выявлено 3 из 3 плоских очагов размером более 1 см. Другие причины ошибки включали классификацию полипов как фекалий. [63]

Признаки КТ-сканирования рака толстой кишки неспецифичны и могут быть вызваны любым заболеванием, связанным с очаговым утолщением стенки толстой кишки, включая дивертикулит, болезнь Крона, ишемический колит и туберкулезный колит. Параколический скопление может наблюдаться при дивертикулите, а также при локальной перфорации карциномы.

У кахектических пациентов отсутствие жировых слоев является результатом нутритивного статуса и может ограничивать оценку распространения опухоли.

Хронические лучевые изменения в тазу могут имитировать рецидивирующие опухоли толстой кишки и требуют корреляции ПЭТ-сканирования и / или биопсии для дифференциации.

Опухоли в поперечной ободочной кишке и изгибах толстой кишки могут быть визуализированы не полностью. Первичная карцинома желудка с распространением в толстую кишку может быть неотличима от опухоли толстой кишки, проникающей в желудок.

Hypodense hepatic lesions may be caused by simple cysts rather than metastases. Hemangiomas also may cause confusion.

Magnetic Resonance Imaging

MRI has roles in staging of rectal tumors and in assessment of liver metastases in colorectal carcinoma. Before the introduction of high field–strength magnets and endorectal or phase array coils, CT was considered superior to MRI for local staging of rectal cancer. Although no advantage has been yet found in the use of 3-Tesla field-strength imaging in comparison to 1.5-Tesla in tumor staging of rectal cancer, [64] MRI has now been shown to be able to reliably exclude T3 tumors with a negative predictive value of 97%. [65]

One notable pitfall is the difficulty with differentiating a desmoplastic reaction in the perirectal fat (T2) and true tumor infiltration (T3), although in practice it may not change therapy.

Preoperative MRI is also used to identify tumor distance from the mesorectal fascia, which is a predictor of tumor positivity at the circumferential resection margin (CRM) after a total mesorectal excision. [66] A positive resection margin is defined as tumor extension to within 1 mm of the mesorectal fascia. (See the image below.)

Advances in MR colonography have been spurred on by improvements in equipment and techniques. MR colonography is similar to CT colonography in that the patient is imaged prone and supine. Fecal tagging techniques have also been developed to make the preexamination preparation more tolerable. Contrast between the colonic lumen and potential polyps is created through either a bright lumen (gadolinium enema) or dark lumen (water/air/carbon dioxide) technique. [67] MR colonography can accurately identify polyps 10 mm or greater while not exposing the patient to ionizing radiation. [68] While the lifetime risk of radiation-induced cancer in the average patient aged 50 years and older is low, it is significant when one considers using CT colonography as a widespread screening technique. Additionally, MR colonography may play a role in screening for younger patients with genetically increased risks for colon cancer. [69]

MRI provides greater contrast between soft tissues than CT scan. Although both T1- and T2-weighted sequences are recommended, T2-weighted sequences appear the most useful, combined with high-resolution matrices, thin-section imaging, and small field of view. Fat suppression (used to improve detection of perirectal fat invasion) and diffusion-weighted imaging may also be helpful. [70, 71] Gadolinium administration for evaluation of primary rectal tumor extension has not been found to be helpful. [72]

Tumor enhancement can be achieved by paramagnetic agents such as gadolinium. Gadolinium-based contrast agents have been linked to the development of nephrogenic systemic fibrosis (NSF) or nephrogenic fibrosing dermopathy (NFD) in patients with renal impairment. [73] Patients with an estimated glomerular filtration rate (GFR) of less than 30 mL/min/1.73 m 2 should not receive gadolinium-based contrast agents unless the benefits significantly outweigh the risks. The disease has occurred in patients with moderate-to–end-stage renal disease after being given a gadolinium-based contrast agent to enhance MRI or MR angiography scans. NSF/NFD is a debilitating and sometimes fatal disease. Characteristics include red or dark patches on the skin; burning, itching, swelling, hardening, and tightening of the skin; yellow spots on the whites of the eyes; joint stiffness with trouble moving or straightening the arms, hands, legs, or feet; pain deep in the hip bones or ribs; and muscle weakness.

The recently developed technique of MRI colonography (during which no intravenous contrast is used) can detect colon polyps greater than 1 cm in diameter and is likely to compete with CT colonography in screening programs.

Nodal staging

MRI has limited accuracy in determining nodal involvement, when solely relying on anatomical criteria. The addition of MR diffusion-weighted imaging has increased the sensitivity and specificity up to 97% and 81%, respectively. [70]

Metastasis staging

MRI may be used in symptom-based evaluations of other organs systems, if, for example, there is concern for brain metastasis or to characterize an adrenal mass in the setting of a patient with newly diagnosed colon carcinoma. (See the image below.(

MRI has been advocated as the most sensitive liver imaging in patients with colorectal cancer with liver metastases, who need evaluation for suitability for partial hepatectomy. [74] In a meta-analysis of prospective studies of 3391 previously untreated patients (39 articles; 1990-2010), it was determined that on a per-patient basis, the sensitivities of CT, MRI, and fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography (PET) were 83.6%, 88.2%, and 94.1%, respectively, with comparable specificity. For lesions smaller than 10 mm, the sensitivity estimates for MRI were significantly higher than those for CT. The sensitivity of MRI increased significantly after January 2004. The use of liver-specific contrast material and multisection CT scanners did not provide improved results in this study. Data on FDG PET/CT were too limited for comparisons with other modalities.

(See the image below.)

Typically, metastases from adenocarcinoma of the colon appear hypointense on T1-weighted images (not shown) and hyperintense on T2- and diffusion-weighted sequences, with peripheral enhancement following administration of gadolinium.

Use of agents that undergo biliary excretion in addition to renal excretion, such as gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid (Gd-EOB-DTPA) and gadobenate dimeglumine (Gd-BOPTA) is recommended. [75] With these agents, delayed T1-weighted images demonstrate normal parenchyma as hyperintense, and metastatic lesions appear hypointense.

Degree of confidence

MRI has lower sensitivity and higher specificity than CT scanning in tumor staging. The techniques have similar overall accuracy in tumor staging, as well as similar overall accuracy (approximately 60%) in the detection of enlarged lymph nodes (nodal staging). In detecting local recurrence, MRI has a higher sensitivity (91%) than CT scan (82%) and a higher specificity (100%) than CT scan (69%).

MRI, while useful for specific problem solving (eg, staging of rectal carcinoma, evaluation of liver metastases), is not a cost-effective screening modality for the entire abdomen and pelvis.

However, MRI is recommended as the preferred first-line modality for evaluating colorectal liver metastases in patients who have not previously undergone therapy, as it has the highest sensitivity for lesions smaller than 1 cm. [74]

False positives/negatives

Limitations of MRI are similar to those of CT scanning. Colon cancer may be indistinguishable from a large benign tumor and from metastasis to the colon (usually from an ovarian primary). MRI signs for colon cancer are not specific and may be caused by any disease associated with focal thickening of the colon wall. These diseases include diverticulitis, Crohn disease, ischemic colitis, and tuberculous colitis.

A paracolic collection may be seen in diverticulitis, as well as in local perforation of a carcinoma. In addition, chronic radiation changes in the pelvis may mimic recurrent colon tumors and require biopsy for differentiation. Enlarged lymph nodes may result from inflammation rather than tumor, and lymph nodes of normal size may contain a tumor.

Правила игры в покер в Чикаго

Добро пожаловать в бурные двадцатые! Вы - печально известный бандитский босс, а сейчас в Чикаго расцвет организованной преступности.

10 лучших казино в Мексике для отпуска, наполненного весельем и развлечениями!

Выходные в игровых автоматах в Мексике

Движение за пропуск Коллегии выборщиков вот-вот пройдет важную веху

Ожидается, что Колорадо присоединится к соглашению о национальном народном голосовании.Энди Кросс / The Denver Post через Getty Images

Сэмми Фарха: мода, утонченность и войлок

Профессиональный игрок в покер Сэмми Фарха - успешный турнирный игрок, обладатель трех браслетов World Series of Poker (WSOP), который довольно хорошо известен как занявший второе место после Криса Манимейкера на главном турнире WSOP 2003 года.

Сравнение 100 Ед с 200 ЕД интрадетрузора OnabotulinumToxinA при ненейрогенном недержании мочи

ЦЕЛИ: Целью данного исследования было сравнить эффективность и побочные эффекты между 100 Ед и 200 Ед онаботулинтоксина А в течение 6 месяцев у женщин с ненейрогенным недержанием мочи.

Больше новостей
9-58

Ставки на киберспорт Virtus.pro - gBots

2-11

Сделать ставку TBD - Team Root

8-18

Сделать ставку HunkysFromZavod - tbm

6-14

Ставки на матч tbd - triple $IX

1-21

Ставки на игру Johnny's Revenge - Havan Liberty

3-37

Ставки на матч Oh Well - TokyoAnime

Больше ставок