Лучшее казино в мире

Лечение метастазов в позвоночник

Увеличение продолжительности жизни онкологических больных привело к большей потребности в лечении метастазов в позвоночник. Междисциплинарное сотрудничество важно для того, чтобы лечение каждого пациента могло быть адаптировано к общему прогнозу. Основными факторами, которые следует учитывать, являются гистология первичной опухоли, потенциальная нестабильность позвоночника и компрессия нервных структур.

Методы

Мы обсуждаем варианты лечения метастазов в позвоночник на основе выборочного обзора литературы и нашего собственного обширного опыта работы в междисциплинарном онкологическом центре.

Полученные результаты

При компрессии позвоночного канала или надвигающейся нестабильности позвоночника предпочтительным методом лечения является декомпрессия и стабилизация с помощью дорсального доступа (поясничный и грудной отдел позвоночника) или вентрального доступа (шейный отдел позвоночника). Радикальная резекция вентральной опухоли показана только при солитарных метастазах у пациентов с благоприятным долгосрочным прогнозом. Если опухоль радиочувствительна, лучевая терапия назначается либо в качестве адъювантного лечения после операции, либо в качестве основного лечения множественных метастазов в позвоночник при отсутствии острого неврологического дефицита. Используются различные схемы фракционирования с разными суммарными дозами облучения. Лечение бисфосфонатами является неотъемлемым компонентом общей стратегии лечения.

Заключение

Лечение метастазов в позвоночник требует междисциплинарного сотрудничества и должно быть адаптировано к общему прогнозу каждого пациента.

В последние годы шансы выжить при большинстве видов рака увеличились. Метастазы в кости часто возникают у пациентов, качество жизни которых не ухудшается иным образом из-за неопластического заболевания. Типы первичных опухолей, которые чаще всего вызывают метастазы в кости, - это рак груди, предстательной железы и легких в указанном порядке (1). В 3–10% всех случаев основная первичная опухоль остается неизвестной (2–4). Таким образом, лечение как симптоматических, так и бессимптомных метастазов в позвоночник приобретает все большее клиническое значение. Кость является третьим по частоте местом метастазов после печени и легких, и около двух третей всех метастазов в кости локализуются в позвоночнике; соответственно, до 10% всех пациентов со злокачественными опухолями страдают от метастазов в позвоночник в какой-то момент в ходе их заболевания (1).От 10% до 20% этих пациентов имеют компрессию спинного мозга из-за метастазов (e1).

Правильное лечение метастазов в позвоночник - это медицинская проблема, требующая междисциплинарного сотрудничества. Лечение должно подбираться индивидуально для каждого пациента с учетом множества факторов, включая стабильность костной ткани, сжатие нервных структур, радиочувствительность опухоли, боль и, что немаловажно, общий прогноз пациента. Существуют различные системы оценки прогноза, которые имеют лишь ограниченную прогностическую ценность и не могут использоваться как нечто большее, чем приблизительный ориентир (5, 6). Прогноз в отношении выживаемости существенно зависит от биологии первичной опухоли: двухлетняя выживаемость пациентов с метастазами в позвоночник составляет от 9% (рак легких) до 44% (рак груди или простаты) (4). Как правило, только от 10% до 20% пациентов с метастазами в позвоночник живы через два года после того, как эти метастазы были диагностированы.Врач должен должным образом учитывать этот факт при принятии решения о характере и инвазивности любого лечения, которое должно быть предоставлено.

Стратегия лечения

Лечение метастазов в позвоночник требует междисциплинарного плана лечения, адаптированного к потребностям каждого пациента.

В этой статье мы представляем текущие варианты лечения метастазов в позвоночник на основе выборочного обзора литературы, а также нашего собственного обширного опыта в междисциплинарном онкологическом центре.

Цели обучения

Читатели этой статьи должны получить

обзор различных доступных вариантов диагностики метастазов в позвоночник, а также

базовые знания о текущих стратегиях лечения в хирургической онкологии, лучевой терапии и химиотерапии метастазов в позвоночник.

Диагностическая оценка

Клинические проявления метастазов в позвоночник обычно включают любое или все из следующего:

местная боль с облучением или без него по корешковому или псевдорадикулярному типу,

неврологический дефицит,

общее ухудшение физического состояния,

или полное отсутствие клинических проявлений (бессимптомные метастазы в позвоночник).

Местная боль, которая сначала возникает только ночью и постепенно усиливается, часто возникает из-за повышенного внутрикостного давления, вызванного метастазами. Размер остеолитического изменения коррелирует с интенсивностью боли (7). Если растущий метастаз разрушает пораженные мягкие ткани кости и / или связок, возникающая вторичная нестабильность может вызвать боль, которая усиливается движением и механическим стрессом.

Вызванное опухолью сжатие нервного корешка вызывает боль в корешковом распределении, в то время как сжатие спинного мозга вызывает дефицит длинных путей или синдром мозгового конуса, а сжатие конского хвоста вызывает синдром конского хвоста. Массовый эффект опухоли исходит от тела позвонка примерно в 90% случаев; таким образом, кортикоспинальные тракты часто являются первыми пораженными протяженными путями спинного мозга, поскольку они расположены вентрально внутри спинного мозга. Это объясняет, почему спастический парапарез часто возникает до появления каких-либо сенсорных аномалий. Дисфункция мочевого пузыря и / или кишечника, возникающая в результате сдавления мозгового конуса, конского хвоста или обоих, часто неверно интерпретируется как следствие гипертрофии предстательной железы или слабости тазового дна, особенно у пожилых пациентов.

Диагностическая оценка

Только сочетание сканирования костей, обычного рентгена и магнитно-резонансной томографии всего позвоночника обеспечивает достаточную чувствительность и специфичность.

Когда клинические проявления вызывают подозрение на метастазы в позвоночник, необходимо провести рутинное радиологическое обследование, которое включает простые снимки, сцинтиграфию скелета (сканирование костей) и магнитно-резонансную томографию всего позвоночника. Только сочетание всех трех методов обеспечивает достаточную чувствительность и специфичность. Например, в случае рака простаты чувствительность и специфичность только сканирования костей составляют 46% и 32% соответственно, в то время как соответствующие показатели для сканирования костей в сочетании с простыми пленками составляют 63% и 64%, а для всех трех методов. вместе 83% и 100% (8).

Остеолиз виден на простом рентгеновском снимке только тогда, когда опухоль разрушает от 30% до 50% тела позвонка. Магнитно-резонансная томография с контрастным веществом - лучший способ отличить новообразования от воспалительных и остеопоротических изменений позвонков. Следует проводить МРТ всего позвоночника (8), поскольку компрессия спинного мозга присутствует более чем в одном месте в 1% случаев (9). Сейчас, когда доступна МРТ, миелография больше не проводится в обычном порядке. Тем не менее, миелография может предоставить ценные доказательства местного рецидива опухоли, если результаты МРТ невозможно интерпретировать из-за артефактов, например, из-за металлических имплантатов.

Сканирование костей и ПЭТ-КТ могут использоваться для обнаружения дальнейших метастазов в кости для определения стадии опухоли и для оценки метаболической активности опухолевой ткани при дальнейшем наблюдении.

Когда опухоль сильно васкуляризована (например, метастазы гипернефромы), предоперационная ангиография и эмболизация сосудов опухоли могут быть полезным подспорьем в хирургии.

Биопсия показана в тех случаях, когда гистологическая природа поражения и степень его злокачественности не определены. Игольчатая биопсия под контролем КТ часто не дает достаточно репрезентативной ткани для диагностики, особенно когда только небольшая часть опухолевой массы расположена за пределами кости; таким образом, открытая биопсия часто является лучшим вариантом (10).

Уход

Правильное планирование лечения должно основываться на междисциплинарной оценке общей болезненной ситуации пациента, что часто является сложным вопросом. Каждый из следующих аспектов необходимо рассматривать индивидуально:

Опухоли с высокой васкуляризацией

Когда опухоль сильно васкуляризована (например, метастазы гипернефромы), предоперационная ангиография и эмболизация сосудов опухоли могут быть полезным подспорьем в хирургии.

клинические проявления (боль, неврологический дефицит),

количество метастазов в позвоночник,

степень мобильности, которую пациент желает или может разумно ожидать,

радио- и химиочувствительность опухоли,

прогноз пациента на выживаемость.

В литературе содержится ряд алгоритмов для планирования лечения, однако нет исследований, дающих доказательства класса I, показывающие, что какая-либо конкретная процедура является оптимальной.

Однако совершенно очевидно, что клинические решения никогда не должны основываться только на одном факторе, например:

локальный размер опухоли,

неврологические находки,

общий прогноз на выживание,

гистология первичной опухоли,

или степень метастазирования.

Токухаси предложил систему баллов, основанную на индивидуальных баллах в шести различных категориях (таблица) (5). Он рекомендует радикальное удаление опухоли с оценкой 9 или выше и паллиативное лечение с оценкой 5 или ниже. Не дается никаких рекомендаций для оценки от 6 до 8. Enkaoua изучил полезность шкалы Токухаси для оценки прогноза в когорте из 71 пациента (e2). Он обнаружил значительное влияние на среднее время выживания: пациенты с показателем 7 и ниже жили в среднем 5,3 месяца, а пациенты с показателем 8 и выше жили в среднем 23,6 месяца.

Стол

Категория Параметры (%) Точки
Общее состояние (индекс Карновского). Плохо (10–40) 0
Удовлетворительно (50–70) 1
Хорошо (80–100) 2
Количество экстраспинальных костных метастазов ≥ 3 0
1-2 1
0 2
Количество метастазов в позвоночник ≥ 3 0
2 1
1 2
Метастазы в орган Неоперабельный 0
Резектабельный 1
Никто 2
Первичная опухоль Легкие, желудок 0
Почки, печень, матка 1
Щитовидная железа, простата, грудь, прямая кишка 2
Повреждение спинного мозга Полный 0
Неполный 1
Никто 2
Рекомендация:≥ 9, радикальное удаление опухоли ≤ 5, паллиативное лечение

Enkaoua также определил, что среднее время выживания значительно различается в зависимости от того, были ли метастазы неизвестной первичной опухоли (2 месяца), карциномой щитовидной железы (33,1 месяца) или почечно-клеточной карциномой (8,6 месяца) (e2).

Обновленная версия шкалы Токухаши придает больший вес при присвоении баллов агрессивности лежащего в основе неопластического образования (1, e5).

В исследовании 241 пациента Bauer и Wedin (11) разработали критерии, описанные в разделе для оценки ожидаемой продолжительности жизни пациента.

Прогноз для пациентов с метастазами в позвоночник * 1

Критерии

Нет метастазов в орган

Нет патологического перелома

Одиночный скелетный метастаз

Первичная опухоль - это рак груди, почечно-клеточный рак, лимфома или миелома.

Прогноз

Годовую выживаемость можно оценить по ряду положительных критериев:

4–5 положительных критериев → одногодичная выживаемость 50%

2–3 положительных критерия → одногодичная выживаемость 25%

0–1 положительный критерий → одногодичная выживаемость 0%

* 1 изменено из (11)

Лечение ортезом

Внешняя стабилизация с помощью ортеза часто выполняется в рутинной клинической практике в надежде предотвратить патологические переломы или избежать поражения нервных структур в случае, если перелом уже существует.

Цель лечения с помощью ортезов - привести позвоночник в выпрямленное положение (реклинация), перенаправив силы дорсально, чтобы снять механическое напряжение с ослабленных тел позвонков. Лучше всего это работает на грудопоясничном переходе. Внешняя стабилизация с помощью ортеза является биомеханически проблематичной в краниоцервикальном переходе, на высоких уровнях грудной клетки и ниже L3.

Цель лечения ортезом

Цель лечения с помощью ортезов - привести позвоночник в выпрямленное положение (реклинация), перенаправив силы дорсально, чтобы снять механическое напряжение с ослабленных тел позвонков.

Показания к ортезу следует оценивать критически и без излишнего рвения к этой форме лечения, поскольку она может дать сомнительную механическую пользу за счет значительного дискомфорта для пациента.

Стандартная хирургическая техника

Декомпрессия и стабилизация спинного мозга - это стандартный хирургический метод лечения симптоматических метастазов в спинной мозг.

Операция

Возможности хирургического лечения за последние годы заметно улучшились. Разработка более совершенных имплантатов и более щадящих методов анестезии расширила спектр показаний к хирургическому вмешательству у пациентов, страдающих пониженной стабильностью осевого скелета и / или клинически значимым сужением позвоночного канала. Анатомия позвоночника (в отличие от конечностей) делает онкологически радикальное удаление опухоли невозможным во всех случаях, за исключением небольшого количества случаев. Таким образом, пациенты с благоприятным общим прогнозом должны пройти послеоперационную лучевую терапию, чтобы закрепить свое лечение, даже если была достигнута полная резекция (e3). С другой стороны, следует избегать предоперационной лучевой терапии из-за риска нарушения заживления ран (e4).

Стандартная хирургическая техника грудного и поясничного отделов позвоночника

Декомпрессия и стабилизация спинного мозга могут считаться стандартной хирургической техникой для лечения метастатического поражения грудного и поясничного отделов позвоночника.

Для лечения метастазов в позвоночник доступны различные хирургические методы. Декомпрессия и стабилизация спинного мозга можно рассматривать как стандартную хирургическую технику для лечения метастатического поражения грудного и поясничного отделов позвоночника (12). С другой стороны, при цервикальных метастазах ведущим методом лечения явно является вентральная декомпрессия с корпорэктомией, заменой тела позвонка и вентральным остеосинтезом пластиной со стабильным углом. Основные цели процедуры - уменьшение объема опухоли и резекция структур, граничащих с позвоночным каналом дорсально (ламинэктомия и гемифастэктомия), чтобы предотвратить функциональную перерезку спинного мозга (пара- или тетраплегия). Его второстепенные цели - стабилизировать пораженный сегмент позвоночника и дать пациенту возможность мобилизоваться без корсета.Выписка из больницы возможна через 10–14 дней. Вновь возникшая (неполная) пара- или тетраплегия - показание к экстренной декомпрессивной операции. Надвигающаяся или медленно прогрессирующая пара- или тетраплегия, а также сегментарная нестабильность из-за инфильтрации опухолью дорсального края тела позвонка или ножек также являются показаниями для экстренной декомпрессии и стабилизации через дорсальный доступ; то же самое верно, когда спинной мозг сдавлен более чем в одном месте. Только декомпрессия, без инструментов, должна выполняться только в исключительных случаях. Дорсальная часть позвоночника обычно играет роль натяжной ленты, которая удерживает позвоночник в вертикальном положении; когда не реконструируется,заметно кифотическая аномалия осанки пораженного двигательного сегмента (ов) - почти неизбежный результат (рис. 1).

Спондилодез крючково-стержневой системой

КТ грудного отдела позвоночника, выявляющая нестабильность высокой степени после ламинэктомии

Рентгенограмма переднезаднего отдела позвоночника после репозиции с мультисегментарным дорсальным спондилодезом с использованием системы крючков и стержней

Соответствующий боковой рентгеновский снимок

Для пациентов с единичными метастазами в позвоночник, которые имеют хорошее общее состояние здоровья и имеют длительную ожидаемую продолжительность жизни, указанная процедура представляет собой резекцию вентральной опухоли (спондилэктомия единым блоком / тотальная вертебрэктомия) и первичные стабилизирующие инструменты (рис. 2). Около 90% метастатических опухолевых отложений обнаруживаются в вентральной части позвоночника, поэтому вентральный хирургический доступ представляется наиболее подходящим. В некоторых случаях может потребоваться предварительная неоадъювантная терапия для резекции первичной опухоли и надлежащего лечения метастазов в позвоночник. Когда метастаз происходит из первичной опухоли сильно васкуляризованного типа, такой как почечно-клеточная карцинома или карцинома щитовидной железы, предоперационная эмболизация сосудов опухоли снижает кровопотерю, снижает хирургический риск,и позволяет более точное рассечение и более обширную резекцию опухоли (e5). Крепление стабилизирующих металлических имплантатов к телам позвонков более проблематично из вентрального, чем из дорсального доступа, потому что тела позвонков состоят в основном из губчатых костей с относительно тонкой кортикальной костью, а также потому, что они часто также являются остеопорозными. Теперь для вентрального доступа доступны улучшенные спинномозговые инструменты, позволяющие зафиксировать для первичной стабилизации, так что теперь пациенты могут быть мобилизованы быстро и без корсета. Это серьезное улучшение качества их жизни. После (полной или частичной) вертебрэктомии передняя колонна реконструируется не аутологичной костью, а металлическими спейсерами,поскольку послеоперационная лучевая терапия, которая потребуется для предотвращения рецидива опухоли, также ухудшит сращение любого костного имплантата.

Одиночный внутрипозвоночный метастаз рака груди. Радикальная вертебрэктомия и дорсовентральная стабилизация

Предоперационные МРТ-изображения, показывающие исключительно внутрикостную неоплазию: а1) сагиттальная плоскость, а2) и а3) аксиальная плоскость

Резецированное тело позвонка

Дорсальная транспедикулярная стабилизация и замена тела вентрального позвонка: c1) переднезадний и c2) боковой плоский рентгеновский снимок

Одиночные метастазы в позвоночник

Для пациентов с одиночным метастазом в позвоночник, которые имеют хорошее общее состояние здоровья и имеют длительную ожидаемую продолжительность жизни, указанная процедура - это резекция вентральной опухоли (спондилэктомия единым блоком / тотальная вертебрэктомия) и первичные стабилизирующие инструменты.

Вертебропластика или кифопластика, то есть использование костного цемента для увеличения тел позвонков, пораженных метастазами, в настоящее время является доступным минимально инвазивным методом паллиативного лечения. Пока опухоль не сдавливает соседние нервные структуры и болезненное разрушение тела позвонка является основной клинической проблемой, размещение костного цемента в теле позвонка может обеспечить адекватную сегментарную стабилизацию. По показаниям эти две техники можно комбинировать с открытой декомпрессией и спинной стабилизацией. Было доказано, что они снимают боль и улучшают качество жизни, и их можно использовать в качестве эффективного паллиативного лечения даже для пациентов, общее состояние которых весьма неудовлетворительно (13). С другой стороны, их предполагаемое преимущество в отношении стабильности позвоночника и неврологической функции,так же как их риски, еще не были должным образом задокументированы клиническими исследованиями.

Лучевая терапия

Показаниями для чрескожной лучевой терапии метастазов в позвоночник являются боль, угроза перелома и опасность неврологического компрессионного синдрома. Лучевая терапия также показана в послеоперационном периоде для предотвращения местного рецидива. При традиционной лучевой терапии пораженные тела позвонков облучаются вместе с одним или двумя телами позвонков, как краниальнее поражения, так и каудальнее. Используется современный линейный ускоритель. Лучевая терапия шейного отдела позвоночника может проводиться с боковыми изоцентрическими противоположными полями, чтобы избавить гортань, трахею и пищевод; остальную часть позвоночника обычно облучают передне-задним-задне-передним (AP-PA) полями. Лучевая терапия при метастазах в позвоночник имеет лишь редкие и легкие побочные эффекты, даже если индивидуальные дозы высоки (1, e6).В коллективе пациентов со средней продолжительностью жизни восемь месяцев (из-за всего неопластического заболевания, а не только из-за метастазов в позвоночник) поздних последствий лучевой терапии не наблюдается. Любой хирургически имплантированный стабилизирующий материал должен быть включен в целевой объем, поскольку опухолевые клетки могли быть перемещены во время операции вместе с этим материалом во время его имплантации.

О значительном облегчении боли сообщается от 60% до 90% случаев, а об общем обезболивании - от 40% до 60% (14). Это преимущество в отношении боли проявляется через 10-14 дней после начала лучевой терапии у 70% пациентов и в течение трех месяцев у 90%.

Схемы фракционирования

Для лучевой терапии метастазов в позвоночник используются различные схемы фракционирования, в зависимости от клинических проявлений и прогноза пациента, а также от целей лечения.

Разрушенные в результате остеолитического процесса трабекулы сначала замещаются соединительной тканью. Рекальцификация остеолитических поражений может наблюдаться через две-три недели после умеренно дозированной лучевой терапии (от 20 до 30 Гр) и достигает своего пика через два месяца (14). Иногда сразу после лучевой терапии наблюдается падение плотности костей на целых 30%, за которым следует быстрое увеличение плотности костей. Напротив, здоровая кость, не содержащая опухолевой ткани, не обнаруживает никаких изменений содержания минералов после облучения (e6).

Сообщенные показатели объективной ремиссии, определяемой как рентгенологически продемонстрированная рекальцификация через один-шесть месяцев после лучевой терапии, не полностью сопоставимы друг с другом из-за методологических различий в отношении задействованных точных измерений. Они составляют от 5% до 70%, причем самые высокие показатели ремиссии зарегистрированы для спинномозговых метастазов рака груди (62%), предстательной железы (57%), легких (28%) и почек (11%) (e7). . Остеолитические поражения лучше реминерализуются в туловище (около 60%), чем в конечностях. Пораженные тела позвонков могут постепенно терять высоту, несмотря на реминерализацию, поскольку восстановление кости происходит в течение относительно длительного периода времени. Сканирование костей может выявить признаки объективной ремиссии (снижение патологически высокого поглощения радионуклидов).

Эффекты лучевой терапии

Лучевая терапия - это высокоэффективный стандартный метод лечения метастазов в позвоночник, поскольку он помогает облегчить боль, предотвратить рецидив опухоли и способствовать рекальцификации пораженных тел позвонков.

Имеющиеся в настоящее время данные о фракционированной лучевой терапии позволяют предположить, что обезболивание не зависит от общей дозы облучения и что боль снимается быстрее, если вводятся более высокие индивидуальные дозы. С другой стороны, противоопухолевый эффект и последующая вторичная рекальцификация действительно зависят от общей дозы облучения. Индивидуальные дозы не должны превышать 8 Гр, поскольку более высокие дозы могут вызвать парапарез. Фракционная лучевая терапия рекомендуется, если целью лечения является рекальцификация (что требует высокой общей дозы) в дополнение к обезболиванию. Многочисленные исследования документально подтвердили эквивалентную эффективность различных схем фракционирования в отношении облегчения боли (уровень доказательности I) (e8– e10).

Rades et al. (15) провели ретроспективный анализ 1304 пациентов с синдромом перерезки спинного мозга, которым была проведена фракционная лучевая терапия по различным схемам (1 × 8 Гр, 5 × 4 Гр, 10 × 3 Гр, 15 × 2,5 Гр и 20 × 2 Гр). , сравнивая их результаты в отношении двигательной функции, способности ходить и рецидивов в полевых условиях. Не было значительных различий в результатах в отношении двигательной функции или восстановления способности ходить. Ни одна из используемых схем фракционирования не была связана с какой-либо клинически значимой острой или отсроченной радиотоксичностью. Было обнаружено, что частота рецидивов в полевых условиях выше при использовании схем 1 × 8 Гр и 5 × 4 Гр.

Высокоточные радиотерапевтические методы

Если повторное облучение необходимо, когда пациент уже прошел фракционированную лучевую терапию в высокой общей дозе, следует рассмотреть возможность использования высокоточных радиотерапевтических методов, чтобы избежать позднего радиогенного поражения.

Если повторное облучение необходимо, когда пациент уже прошел фракционированную лучевую терапию в высокой общей дозе, например, 10 × 3 Гр, то следует рассмотреть возможность использования высокоточных радиотерапевтических методов, чтобы оптимально защитить спинной мозг и избежать позднего радиогенное поражение. К таким методам относятся, например, экстракраниальная стереотаксическая лучевая терапия, радиохирургия (CyberKnife), лучевая терапия с динамической дугой и лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT). В клинической серии Ryu et al. 10 пациентов получили обычную лучевую терапию (10 × 2,5 Гр) в качестве начального лечения с последующим радиохирургическим (стереотаксическим) усилением (e11). Все 10 пациентов получили значительное облегчение боли. Milker-Zabel et al.наблюдали клинически значимый ответ у 13 из 16 пациентов (81%), перенесших повторное облучение с помощью IMRT или экстракраниальной стереотаксической лучевой терапии (16). Gerszten et al. представили ретроспективную серию из 500 пациентов, первоначально леченных радиохирургией CyberKnife (однократное стереотаксическое облучение в дозах от 12,5 до 25 Гр) (17). После среднего периода наблюдения в 21 месяц 86% пациентов по-прежнему сообщали о гораздо меньшей боли, чем до лечения.

Показания к лучевой терапии костных метастазов

Лучевая терапия показана как лечение костных метастазов, в первую очередь для паллиативной терапии у пациентов с неврологическим дефицитом средней степени тяжести или множественными поражениями.

Таким образом, лучевая терапия показана как лечение костных метастазов в первую очередь для паллиативной терапии у пациентов с неврологическим дефицитом средней степени тяжести или множественными поражениями. Его также можно назначать в послеоперационном периоде с лечебной целью после неполной резекции костных метастазов. Частота ответа колеблется от 60% до 90%, и показаниями являются боль, хроническая угроза стабильности и надвигающееся сжатие нервной ткани.

Фармакотерапия

Уровень активности метастазов в кости часто коррелирует с местной или общей массой опухоли, и поэтому всегда следует рассматривать системное лечение в дополнение к местному лечению. Основные принципы системного лечения:

Если метастазы локализуются исключительно в кости, то методом выбора является монотерапия хорошо переносимым препаратом.

При опухолях, чувствительных к гормонам, например, при раке груди, следует рассмотреть возможность эндокринной терапии.

Когда поражаются и другие органы, помимо кости, разумным вариантом является полихимиотерапия.

Цели лечения

Облегчение боли, если таковая имеется, является важным фактором при лечении метастазов в позвоночник.

Облегчение боли, если таковая имеется, является важным фактором при лечении метастазов в позвоночник. В целом боль из-за костных метастазов ноцицептивного типа хорошо поддается обезболивающей терапии в соответствии с алгоритмом ВОЗ и особенно чувствительны к опиатам (18). Однако метастазы в позвоночник часто также вызывают невропатическую боль с корешковым компонентом (сенсорный дефицит, жгучая боль, болезненные шоковые ощущения). Этот тип боли требует дополнительного приема противосудорожных средств (например, габапентина) и, возможно, также антидепрессантов (например, амитриптилина, доксепина) (1, e2, e3). При синдромах компрессии спинного мозга не только хирургическое вмешательство, но и введение глюкокортикоидов имеет первостепенное клиническое значение.Стероиды снимают боль при сдавлении спинного мозга и уменьшают отек спинного мозга за счет механизма, включающего ингибирование простагландинов. Начальная доза должна быть достаточно высокой, чтобы быть эффективной (например, от 16 до 32 мг дексаметазона в день); как правило, дозу стероидов можно постепенно снижать, начиная с четырех дней после начала лечения (19).

Костно-специфическое системное лечение бисфосфонатами является еще одним важным компонентом лечения костных метастазов (20). Бисфосфонаты подавляют резорбцию кости и, таким образом, оказывают большое положительное влияние на кости, пораженные опухолью. Они эффективны при лечении костных метастазов остеолитического, костно-пластического или смешанного характера. В настоящее время ведутся исследования, направленные на решение вопроса об их потенциальной роли в качестве адъювантной терапии на ранней стадии неопластического заболевания до того, как будут обнаружены метастазы в кости (21).

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты являются неотъемлемым компонентом современного лечения метастазов в позвоночник.

Доступно много различных бисфосфонатов, и их антирезорбтивная активность различается. Следует различать бисфофонаты, вводимые перорально и парентерально. Даже если фактически абсорбируется только 5% перорально введенного бисфосфоната, тем не менее, это может привести к хорошему клиническому результату. Бисфосфонаты, вводимые внутривенно, начинают действовать быстрее и сохраняются в костях до 10 лет.

Преимущество лечения костных метастазов с помощью бисфосфонатов, как правило, заключается в том, что они предотвращают скелетные осложнения. У женщин с метастатическим раком молочной железы пероральное лечение золедронатом снижает частоту событий, связанных с костями, примерно на 40%, а также приводит к значительному облегчению боли, стабилизации физической работоспособности и улучшению качества жизни (20).

Хотя бисфосфонаты обычно хорошо переносятся, следует помнить о некоторых возможных побочных эффектах. Пероральные бисфосфонаты могут вызывать желудочно-кишечные симптомы, такие как диспепсия и эзофагит, а также гипокальциемию (особенно в сочетании с аминогликозидами). В частности, парентерально вводимые бисфосфонаты могут нарушать функцию почек, особенно когда они вводятся в виде быстрой болюсы в небольшом объеме жидкости. Может возникнуть острая фазовая реакция, а также остеонекроз челюсти, который встречается у 1% всех пациентов. Остеонекроз челюсти коррелирует с рядом других факторов, включая механическое повреждение в результате стоматологических процедур, воспалительные состояния, такие как пародонтоз, а также злоупотребление никотином и алкоголем.

Возможные побочные эффекты бифосфонатов

Пероральный прием: желудочно-кишечные симптомы, такие как диспепсия и эзофагит.

Парентеральное введение: нарушение функции почек.

Недавно были проведены клинические испытания для оценки потенциальной роли деносумаба, антитела RANKL, в лечении метастазов в кости, включая метастазы в позвоночник, из различных типов первичных опухолей. Деносумаб прерывает сигнальный путь RANKL / RANK между остеобластами и остеокластами и тем самым уменьшает разрушение кости. В рандомизированном исследовании фазы III с участием пациентов с метастазами рака груди в кость это антитело снижало скорость переломов и остеолиза в большей степени, чем бисфосфонаты (22). Частота этих скелетных осложнений была значительно ниже (отношение рисков [HR] 0,77; p = 0,001), и время до возникновения первого события также было значительно дольше (HR 0,82; p = 0,01).Аналогичные результаты (более низкая общая частота костных осложнений и увеличенное время до первого события) были также получены у пациентов с метастазами рака простаты в кости и с множественной миеломой (23). Деносумаб был недавно одобрен в Европейском Союзе для лечения потери плотности костной ткани вследствие антигормональной терапии (андрогенная депривация) у мужчин с раком простаты, которые подвержены повышенному риску переломов. Это было сделано в основном благодаря результатам рандомизированного двойного слепого исследования III фазы, в котором участвовали 734 мужчины, получавшие антиандрогенную терапию по поводу рака простаты. После двух лет лечения деносумабом их плотность костей увеличилась на 5,6%, в то время как у пациентов, получавших плацебо вместо деносумаба, снизилась на 1,0% (1, e4). Причем только 1.У 5% пациентов в группе деносумаба развились переломы тела позвонка по сравнению с 3,9% в группе плацебо (относительное снижение риска 62%). В ближайшие несколько лет дальнейшие исследования будут посвящены долгосрочным терапевтическим эффектам и побочным эффектам этого интересного нового класса агентов для лечения костных метастазов, включая метастазы в позвоночник, от различных типов первичных опухолей.

5 отличных команд Дэдпула

Недавно поползли слухи, что Дэдпул появится в Логане . Джеймс Мангольд, Райан Рейнольдс и Хью Джекман - все вышли, чтобы яростно опровергнуть слухи, но они все же дали понять, что что-то может быть в работе, объединяющей Дэдпула и Росомаху в живом действии.

Без кейворда

Честно говоря, лучший способ выиграть деньги в казино в условиях финансового шока.

Онлайн-казино Ocean | Игровые автоматы без скачивания и без регистрации

Вы всегда будете получать полную мощность на полном газу, точнее сказать.

Лос-Анджелесская сальса и кубинская сальса - различия в музыке?

Может ли кто-нибудь помочь мне узнать о разнице между музыкой сальсы в стиле Лос-Анджелес и музыкой кубинской сальсы.

Ставки на спорт Арканзас 2021

Ставки на спорт стали законными в Арканзасе после того, как избиратели штата одобрили поправку к конституции, которая расширяет его возможности для игр.

Больше новостей
5-26

Ставка на игру xGame.kz - legkiy memas

6-17

Ставка Guerilla Tactic - Resistance

6-48

Ставка на игру Eclipse.one - 420pm

2-25

Ставки на игру Vici Gaming Potential - Rebels

7-1

Ставка BLINKD - Camel Riders

7-37

Ставки на киберспорт SadBoys - asdbkbblinkult

Больше ставок